Fiche sanitaire

Vous pouvez remplir ce formulaire, l’imprimer, le signer et le redonner au maître de classe jusqu’à 7 jours avant le départ du camp.
Pour votre information : aucune donnée de ce formulaire n’est ni transférée, ni stockée sur notre site web !

1.Informations concernant l'enfant

Nom : Date de naissance :
Prénom : Sexe :

2.Données sur l'assurance maladie de l'enfant

Nom de la caisse maladie :
Numéro d'assuré :

3.Renseignements médicaux concernant l'enfant

a. L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance!
Précisez les médicaments et la conduite à tenir:

b. L'enfant est-t-il sujet aux allergies suivantes ?
Asthme:
Alimentaire:
Médicamenteuse:
Autres (précisez,SVP!):

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir
(si automédication le signaler):


c. Autres indications ou précautions importantes concernant l'enfant:


4.Représentant légal de l'enfant

Nom :  Prénom : 
Adresse pendant le camp:
No de téléphone où je peux être joint 24h/24h: 

Je soussigné, ................................................................................... responsable légal de l'enfant, déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant (sauf indication contraire écrite de ma part).


Lieu, date: Signature: